WHO最新指南：2019-nCoV相關重症感染臨床指南（中文首譯版）

本文是WHO在2020年1月28日發布的最新版針對新型冠狀病毒的臨床指南，是2020年1月12日指南的更新版。

本文適用於指導臨床醫護人員對院內疑似2019-nCoV感染引起嚴重急性呼吸道感染的成人和兒童患者實施臨床治療和防護。但本文並不能取代臨床醫務人員的判斷，而是加強對這些患者的臨床管理並提供最新指導。在嚴重急性呼吸道感染（SARI）患者的診療中，感染的預防與控制（IPC）以及針對重症患者的優化治療至關重要。

本文主要分為以下幾個章節：

1. 分診：識別和分類嚴重急性呼吸道感染（SARI）患者

2. 立即實施適當的感染預防和控制 （IPC）措施

3. 早期支持治療與監測

4. 採集臨床標本用於實驗室診斷

5. 低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的管理

6. 感染性休克的管理

7. 併發症的預防

8. 特異性的抗新型冠狀病毒（nCoV）治療

9. 孕婦的特別注意事項

（推薦）：干預是有益的（強烈推薦）或干預是最佳實踐。

（不推薦）：已知干預是有害的。

（考慮）：干預可能對某些患者有益（有條件的推薦）或在考慮該干預措施時應謹慎。

分診：在所有SARI患者首次至醫療單位就診（比如急診科）時，臨床醫生就應對其進行識別和分類。在【表1】所描述的情形下，應考慮nCoV是可能的病原體。分類患者並根據疾病的嚴重程度啟動緊急治療。

備註：2019-nCoV感染可引起輕度、中度或重度疾病（包括重症肺炎，ARDS，膿毒血症和感染性休克）。儘早識別疑似患者能為及時啟動感染預防和控制（IPC）節約時間【詳見表2】。對具有嚴重臨床表現的患者【表2】進行早期診斷有利於立即指定和優化支持治療方案，並根據相關機構或國家規定安全、快速地轉入ICU。對於輕度疾病患者，除非擔心其病情迅速惡化，否則無需收住院。應要求所有回家觀察的患者一旦出現任何惡化表現立即回醫院就診。

表1. 疑似2019-nCoV感染的SARI患者定義*

*最新的臨床定義請參見https://www.who.int/health-topics/coronavirus

在所有相關病例中，流行病學聯繫可能在發病後的14天內發生。

表2. 與2019-nCoV感染相關的臨床癥狀

IPC是患者臨床管理的重要組成部分，應在患者進入醫院（尤其是急診科）就啟動。標準預防措施應始終常規應用於衛生保健機構的所有區域。標準預防措施包括：手衛生；使用個人防護裝備（PPE）避免直接接觸患者的血液、體液、分泌物（包括呼吸道分泌物）和破損皮膚。還包括防止針刺或鋒利物品的傷害；醫療廢物處理；設備清潔和消毒以及環境清潔。

表3. 如何對2019-nCoV疑似或確診的患者實施IPC

 3. 早期支持性治療與監測

備註：以5 L/min的速度開始氧療並滴定流速，以達到非懷孕成年患者SpO2≥90％和懷孕患者SpO2≥92-95％的目標氧飽和度。兒童有如下癥狀時（呼吸障礙或停止、嚴重呼吸困難、中樞性發紺、休克、昏迷或抽搐）應在復蘇時接受氧療使SpO2≥94%; 其他人群達到SpO2≥90%。所有收治SARI的場所均應該配備脈搏血氧計，可運行的供氧系統和一次性使用的氧氣輸送接口（鼻插管、簡易面罩、帶儲存袋的面罩）。在處理nCoV感染患者受污染的氧氣接口時，應做好接觸預防措施。

備註：SARI患者應謹慎使用靜脈輸液，因為激進的補液治療可能使氧合惡化，特別是在機械通風條件有限的場所。

備註：儘管患者可能懷疑有nCoV，但應在膿毒症鑒定1小時內使用適當的經驗性抗生素[17]。經驗性抗生素治療應基於臨床診斷（社區獲得性肺炎、院內感染肺炎[如果在醫療機構感染]或敗血症）、局部流行病學和葯敏數據和治療指南。若存在地方性流行病學史或其他感染相關的危險因素，包括出行史或接觸動物流感病毒時，經驗性治療包括使用神經氨酸酶抑製劑治療流感。經驗治療應根據微生物學結果和臨床判斷逐步有針對性。

備註：進行及時、有效、安全的支持治療是2019-nCoV感染重症患者治療的基石。

備註：在SARI的重症監護診治期間，應確定哪些慢性治療應繼續，哪些應停止。主動與患者和家屬溝通，提供患者的治療和預後信息。了解患者對維持生命的干預措施的看法和傾向。

世衛組織就標本採集、處理和實驗室檢測及相關生物安全程序有指導文件[23]。

（推薦）最好在抗微生物治療之前收集血培養標本以判斷引起細菌性肺炎和膿毒症的病原體。勿為收集血培養標本而延遲抗微生物治療。

（推薦）同時收集上呼吸道（包括鼻咽和口咽）和下呼吸道（包括痰、氣管內吸出物或支氣管肺泡灌洗液）的標本，通過RT-PCR進行nCoV檢測。在下呼吸道樣本易於獲得的情況下（例如機械通氣的患者，臨床醫生可以選擇僅收集下呼吸道樣本）。

備註：採集標本時應使用適當的PPE（上呼吸道URT樣本預防飛沫和接觸傳播；下呼吸道LRT樣本預防空氣傳播）。當收集URT樣本時，使用病毒拭子（無菌滌綸或人造絲，而不是棉花）和病毒運輸培養基。不要從鼻孔或扁桃體取樣。疑似nCoV的患者，尤指患肺炎或重症疾病的患者，僅URT樣本不能排除診斷，建議同時收取URT和LRT樣本。相比URT樣本，LRT樣本更有可能是陽性的，而且持續的時間更長。如果方便的話（如機械通氣的病人），臨床醫生可選擇只收集LRT樣本。應避免用痰液樣本，因為這樣會增加氣溶膠傳播的風險。

備註：在SARS及MERS的案例中，已發現與其他呼吸道病毒感染的雙重感染。在這個階段我們需要對所有疑似病例進行詳細的微生物學研究。URT和LRT樣本都可以用於檢測其他呼吸道病毒，如甲流和乙流（包括人畜共患的甲型流感）、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、腸病毒（如EVD68）、人偏肺病毒和地方性的人冠狀病毒（如HKU1、OC43、NL63, 229E）。LRT標本也可用於檢測細菌性病原體，包括嗜肺軍團菌。

（推薦）在確診nCoV感染的住院患者中，應重複收集URT和LRT樣本以證實病毒清除。標本的採集頻率取決於當地情況，但應至少每2-4天收集一次。直到患者出現兩個連續的至少間隔24小時的陰性結果（若同時收集URT和LRT樣本，需均為陰性），可以看作是臨床康復。

備註：即使通過儲氧袋面罩輸送氧氣（流速量為10-15 L/min，這通常是維持儲氧袋充氣所需的最低流量；FiO20.60-0.95），患者仍可能出現持續呼吸次數增加和低氧血症。ARDS中的低氧性呼吸衰竭通常由肺內通氣-灌注不匹配或分流引起，通常需要機械通氣。

備註3：最近的文獻表明，新型的HFNO和NIV系統具有良好的接口，不會造成呼出空氣的擴散，因此應該具有較低的空中傳播風險。

備註：ARDS患者，尤其是兒童、肥胖或孕婦，插管過程中氧飽和度可能會迅速降低。用100%的FiO2對帶有儲氧袋的面罩、袋閥面罩、HFNO或NIV進行預充氧5分鐘。經氣道評估後如果沒有插管困難的跡象，快速插管是合適的。

備註：這是ARDS患者臨床指南的強烈建議，也適用於不符合ARDS標準的膿毒症引起的呼吸衰竭患者。初始潮氣量為6ml/kg PBW；當出現不良反應（如不同步，pH <7.15）時，允許使用高達8ml/kg PBW的潮氣量。如果pH值達到7.30-7.45，則允許高碳酸血症使用。可以使用呼吸機規程。使用深度鎮靜劑可用於控制呼吸驅力並達到潮氣量目標。雖然與高潮氣量或吸氣平台壓相比，高驅動壓力（吸氣平台壓-PEEP）於ARDS的死亡率更相關36，但尚無針對驅動壓力的通風策略的RCT研究。

備註：強烈建議成人和兒童重症ARDS患者採用俯卧通氣，但需要足夠的人力資源和專業知識才能安全地進行。

備註：這是一個強有力的指導性建議，主要作用是縮短換氣時間。詳細步驟示例參考。

註：PEEP滴定需要考慮益處（減少肺不張損傷和改善肺泡補充）和風險（吸氣末過度膨脹導致肺損傷和更高的肺血管阻力）。根據維持動脈血氧飽和度（SpO2）所需的FiO2，可以使用表來指導PEEP滴定。相關的肺復張術（RMs）表現為高持續氣道正壓[30-40 cmH2O]的間歇性期，在恆壓或高驅動壓力下，PEEP逐漸增加；利益與風險的考量是相似的。臨床實踐指南有條件地推薦較高的PEEP和RMs。對於PEEP，指南考慮了3個RCTs的個體患者數據meta分析。然而，隨後的高PEEP和長時間高壓RMs的RCT顯示有危害，提示應避免該RCT中的方案。建議對患者進行監測，以確定那些對高PEEP初始應用或不同RM方案有反應的患者，並停止對無反應者的干預。

備註：一項試驗發現，該策略可改善了重症ARDS患者的生存期（PaO2/FiO2 <150）且不會引起明顯虛弱，但最近的一項較大的試驗結果發現，使用神經肌肉阻斷的高PEEP策略與沒有使用神經肌肉阻斷的輕鎮靜策略相比，與生存率並不相關。在某些情況下，仍可考慮對ARDS患者持續的神經肌肉阻滯：使用鎮靜藥物但仍有人機抵抗者，不能可靠地達到潮氣量限制；或難治性低氧血症或高碳酸血症。

備註：最近的一份指南沒有對ARDS患者的ECLS提出建議。一項關於ARDS患者應用ECLS的RCT研究提前終止，因為研究發現ECLS和標準的醫療處置（包括俯卧位和使用神經肌肉阻滯）相比60天死亡率的主要結果無統計學差異。然而，ECLS與降低死亡組合結局的風險，對這一RCT的事後貝葉斯分析表明，ECLS很可能在一定範圍內降低死亡率。在一項隊列研究中，ECLS與傳統治療相比，MERS-CoV感染患者的死亡率降低。ECLS應僅在病例數量足夠維持專業技術的專業中心提供，並可適用2019-nCoV患者所需的IPC措施。

（不推薦）避免病人於呼吸機斷連，以免造成PEEP消失和肺不張。使用直插式導管進行氣管抽吸，當需要斷開連接時（例如，轉移到轉運呼吸機）夾緊氣管導管。

（推薦）成人膿毒性休克確認：當懷疑或確診感染，且需要血管活性藥物來保持平均動脈壓MAP＞65mm，血乳酸水平>2mmol/l，除外低血容量。

兒童膿毒性休克確認：收縮壓SBP低於同齡人第五百分位數或者低於正常值2個標準差）或者符合以下中的2-3條：意識狀態改變;心動過緩或過快（嬰幼兒：HR＜90bpm或HR＞160bpm；兒童HR＜70bpm或HR＞150bpm），毛細血管充盈時間延長（>2秒）或者伴有洪脈的血管舒張；呼吸急促；皮膚花斑或皮疹或紫癜性皮疹；乳酸增加；少尿；體溫過高或體溫過低。

備註：在缺乏乳酸測量的情況下，使用MAP和臨床灌注體征來定義休克。標準治療包括早期識別和識別後1小時內的以下治療：抗菌治療、輸液和低血壓患者實施升壓。中樞靜脈和動脈導管的使用應基於資源的可獲取性和病人的特定需要。對成人和兒童感染性休克的處理詳細指南可參見原文引文。

（推薦）在成年人膿毒性休克中進行復蘇時，應在前3小時內給成年人至少注入30ml/kg等滲晶體。對兒童膿毒性休克中進行液體復蘇時，快速推注劑量為20ml/kg，在急救時劑量為40-60ml/kg。

（不推薦）前1小時請勿使用低滲晶體，澱粉或明膠進行復蘇。

備註：晶體包括生理鹽水和林格氏乳酸鹽。根據臨床反應和灌注指標改善情況確定是否需要額外的液滴丸（成人250-1000毫升或兒童10-20毫升/公斤）。灌注目標包括MAP（兒童為>65mmHg或適齡目標）、尿量（成人為>0.5 ml/kg/hr，兒童為1ml/kg/hr）以及皮膚花斑、毛細血管再充盈、意識水平和乳酸的改善。基於當地資源和經驗，在初步液體復蘇後，考慮容量反應的動態指數來指導後續的液體輸注。這些方法包括被動抬腿、連續搏動量測量，收縮壓的動態變化，脈壓和下腔靜脈寬度，機械通氣過程中胸腔內壓力變化對容量的影響。

與晶體相比，澱粉會增加死亡和急性腎臟損傷的風險。明膠的作用不清楚，但是價格高於晶體液。低滲溶液（相對於等滲溶液）在增加血管內容量的方面效果較差。拯救膿毒症運動建議當病人需要大量晶體時白蛋白可以用於復蘇，但這個條件性建議是基於低質量的證據。

（推薦）在液體復蘇後仍存在休克，應使用升壓葯。初始血壓目標是MAP成人≥65mmHg或適合兒童年齡的目標。

（考慮）如果沒條件放置中央靜脈導管，血管升壓葯可以通過外周靜脈給葯，但要使用大靜脈並監測滲出和局部組織壞死的跡象。如有滲出，應停止輸液。抗利尿激素也可以通過骨內針注射。

（考慮）如果灌注不良和心功能障礙的跡象持續存在，即使通過液體和血管升壓劑達到目標MAP，也要考慮強心劑如多巴酚丁胺。

備註：抗利尿激素（即去甲腎上腺素、腎上腺素、血管加壓素和多巴胺）通過中樞給葯最安全。並嚴格控制給葯速度，但也有可能通過外周靜脈注射或骨內針注射。經常監測血壓，將血管加壓素滴定到維持灌注所需的最低劑量以防止副作用。去甲腎上腺素是成人患者的首要用藥；也可以添加腎上腺素或血管加壓素來達到目標MAP。由於存在快速心律失常的風險，應將多巴胺儲備給特定的低速心律失常風險的患者或者那些有心動過緩的人。在患冷休克的兒童中（較常見），腎上腺素被認為是一線用藥，而去甲腎上腺素則用於溫休克患者（較少見）。

目前尚無隨機對照試驗比較多巴酚丁胺和安慰劑的臨床效果。

實施下列干預措施【表4】，以預防與危重症相關的併發症。這些干預措施是基於拯救膿毒症運動指南或其他指南，通常限於基於高質量證據的可行建議。

表4. 併發症的預防

（考慮）目前沒有RCT研究的證據支持特異性抗新型冠狀病毒治療疑似或確診病例。

（推薦）未經許可的治療應僅在經過倫理批准的臨床試驗或未經註冊的干預措施框架（MEURI）的監測下進行，並進行嚴格的監測。https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/

（推薦）可在世衛組織2019年nCoV網站上獲得臨床特徵描述方案：https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.世衛組織建立了全球2019-nCoV臨床數據平台供會員國共享。如有其他問題請聯繫EDCARN@who.int。

（推薦）對於疑似或確診2019-nCoV的孕婦需要按上述推薦方案治療，同時兼顧考慮妊娠的生理性因素。

（推薦）在使用探索性治療方案時，需按個體利弊分析，基於母親潛在的獲益和胎兒的安全性，並諮詢產科專家和倫理委員會。

（推薦）緊急分娩和終止妊娠的決定基於多個因素：孕齡、母親的狀況、胎兒的穩定性。必須諮詢產科、新生兒科和ICU的專家（視母親情況）。

該文件的最初版本是在與國際急症護理試驗專家論壇（InFACT）、ISARIC和拯救膿毒症運動的協商下制定的。以下人員對當前版本進行了貢獻或審閱。收集和審查了機密性和利益聲明。

WHO:April Baller, Janet Diaz, Dina Pfeifer, Maria Van Kerkhove, Satoko Otsu,Richard Peabody.

Non-WHOexperts: Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre and University ofToronto; Yaseen Arabi, King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences,Saudi Arabia; Kenneth Baillie, University of Edinburgh, UK; Gail CarsonUniversity of Oxford, ISARIC; Charles David Gomersall The Chinese University ofHong Kong; Jake Dunning, Public Health England, UK; Rob Fowler, University ofToronto, Canada; Susan Gerber, Centers for Disease Control and Prevention, USA;Frederick Hayden, University of Virginia, USA; Peter Horby University ofOxford, ISARIC; David Hui, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong SAR;Yae-Jean Kim, Sungkyunkwan University, Samsung Medical Center, Korea; SrinivasMurthy, University of British Columbia, Canada; Norio Ohmagari, M.D., M.Sc.,Ph.D, WHO Collaborating Centre for Prevention, Preparedness and Response toEmerging Infectious Diseases, National Center for Global Health and MedicineHospital Toyama, Tokyo Japan; Yinzhong Shen Shanghai Public Health ClinicalCenter, Fudan University（沈銀忠 復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心）;Naoki Shimizu; Tim Uyeki, Centers for Disease Control and Prevention, USA.