瘟疫之战

这次疫情的传播速度及严重程度,远远超出了国人的预期。不少人在恐慌刷屏、抢购口罩中度过了一个“拒绝往来”的春节。

疫情正在肆虐,教训极为深刻。很多人都在问,为什么疫情突然就遍地开花?

这里有些客观因素,如适逢春运人口大规模流动、武汉九省通衢的区位特点以及病毒存在较长潜伏期。

为什么突然出现物资紧缺?武汉封城后,各大医院频频发布江湖救急,请求捐助、援助,这到底是怎么回事?

我们这代人第一次感受到稀缺的威胁。各地疯抢口罩,囤大米食盐及生活用品。制造大国(世界第一大口罩生产国)为何突然供应不足?

这里有些特殊因素,如春节假期工厂停工、疫情全国性“突然”导致需求暴增以及市民恐慌性抢购。

除以上客观与特殊因素外,信息失真导致的市场失灵,公共用品的供给差距及政府治理能力的提升空间,值得我们深刻反思。

本文继《瘟疫战争》后,以信息理论及公共用品理论,探讨这次新型肺炎的教训与启示。

本文目录:

一、信息失真导致市场失灵

二、武汉封城考验政府效率

三、市场时代提升治理能力

信息失真导致市场失灵

我在《瘟疫战争》中说过,瘟疫灾害是病毒与人类的一场边际赛跑。本质上这是一个经济学问题,即市场资源配置效率能否跑赢病毒。

事实上,在人类历史上,鼠疫、霍乱、流感犹如幽灵时常光临人间,每次都掳走一大群人的生命。

直到近代市场兴起,医疗技术进步及公共卫生发展,人类才跑赢大部分病毒,人口规模及人均寿命持续上升。

但是,这一次,我们发现,市场失灵了,病毒跑到了前面,我们暂时落在了后面。

在这场竞速赛跑中,物资供应不足,特效药及疫苗研发还没取得实质性进展,病毒传染尚未迎来拐点。

市场为什么会失灵?

市场正常运行离不开信息。传统经济学家错误的认为,市场需要充分的信息,其实充分完整的信息是完全不可能的。如果信息完全透明、充分,市场则不存在。

所以,关键的不是需要充分完整、绝对真实的信息,而是不应该垄断信息、屏蔽信息及人为干扰信息。

武汉方面承认前期信息披露不及时。

从武汉华南海鲜市场发现感染者,到春节前夕全国突然高度戒备,期间有一个多月时间。这段时间,武汉方面也没有充分公开信息,还处理了8位“发布不实信息者”;有记者、媒体人到该市场采访试图报道相关信息,也被当地宣传部门人士劝退。这实际上构成了人为干扰信息,阻碍信息的正常流通。

事实证明,信息失真的结果是灾难性的。

信息披露前,武汉市民在不知情的情况下正常生活,街上戴口罩的人非常少,增加了交叉感染的概率;武汉500万流出人口,其中包括120万大学生,分流到全国各地,回家喜迎春节,一些患者在不知情的情况下将病毒感染给了家人;少部分市民则安排出国旅行,将病毒带到了国外。

2020年1月20日官方突然公布疫情激增信息,之前毫不知情的全国人民为之惊恐,纷纷抢购口罩和生活物资,引发了医疗用品及部分生活用品短缺,打乱了节后工作安排。

更严重的问题发生在湖北重灾区。武汉、孝感、黄冈等封城后,医院紧缺护目镜、口罩、医用帽、防护服、手术衣、防冲击眼罩、防护面罩等关键医疗物资,部分城市出现生活用品短缺。

由于试剂盒短缺,部分病人无法及时确诊,奔波多家医院不被收治,只能在家自我隔离。

如果最开始信息是公开的、透明的,是否还会引发医疗物资短缺?

答案是肯定的,毕竟传染疾病具有突发性、偶发性及不确定性。

但是,程度会有差异,市场会在那宝贵的一个多月中起到关键作用。

市场如何起作用?

经济学家哈耶克说:“市场竞争是人类社会的一种发现程序。”这句话非常准确的阐释了市场运作的过程。

假如2019年12月中旬,武汉海鲜市场发现新型肺炎后,官方及时公开信息,让真实信息在市场中传播,会触发供求预期以及价格机制。

市场会根据疫情信息而调节,市民出现恐慌性囤货的可能性会下降,工厂也会根据疫情适当增加口罩、防护服的生产,甚至可能增加工资雇佣工人,延期休年假。物流及商家则根据销售预期安排配货。

值得注意的是,2019年12月中下旬及2020年1月上旬,还有不少工厂没有放假。但很可惜,信息失真,市场错过了最黄金的一个月。工人大部分返乡,工厂、物流及商家都准备休假过年之时,武汉方面公布疫情杀了个市场措手不及,没有给市场留下太多反应的时间。

要知道,中国是世界上最大的口罩生产国,最大产能达每天2000多万只,但是春节前后多数企业都停产休假,产能只有平时的40%左右(工信部长苗圩)。

不可否认,医疗技术时常落后于病毒变异,市场一时间也没能研发出新型肺炎的疫苗及特效药,但是如果信息及时公开,医疗用品如口罩、防护服、试剂盒可获得更好的供应,可以最大限度地降低病毒传染。

不可否认,并不是所有人都能准确识别专业的疾病信息,但是每个人都能够看懂价格信息。

价格是一个简易的信号机制。当疾病扩散时,口罩、防护服的价格会上涨;当价格上涨时,就向市场发出需求增加、供给紧张的信号。市民可以从价格信号中评估疾病的传染程度,有时间作出相对理性的预期安排;厂商也会根据价格信号增加或降低生产及供货(与发国难财不同,后面论述)。

这次新型肺炎的深刻教训之一是,信息管制导致信息失真、市场失灵,引发更大规模的灾害。

有些人反对开放信息管制,甚至对支持新闻自由言论者破口大骂。事实上,反对者忽略了他们破口大骂本身也是新闻自由的一部分(涉嫌人身攻击、诽谤、诬陷的另当别论)。

如今这么多人付出生命的代价,整个国家陷入恐慌,如此惨痛的教训还不能够说明信息充分表达的重要性吗?

有些人担心,开放信息管制会导致思想混乱,群氓迭起,谣言横飞,诽谤遍地。这种担心并不是多余的。这次新型肺炎信息公开后,大量谣言便在社交媒介中飞扬。

有人建议,民智未开之前,不能放开信息管制,否则群氓猖狂、社会秩序混乱。但是,问题的关键是,如果信息管制不开放,民智如何启蒙?

如果信息被管制,信息失真,相当于思想市场供需失调,群氓运动忽左忽右,观点极端,普通人无法建立理性思维,只会反复发动群氓运动。

同时,信息管制,增加了充分表达的风险,“搭便车”现象会成为一种常态,“沉默的大多数”导致市场出现信息真空、需求真空,思想创造、技术革新、艺术创作以及商品供给都将受到抑制。

当信息管制解除后,会出现一个阵痛期,谣言可能更加汹涌,群氓运动可能更加剧烈,斗争异常激烈。就像1月20日疫情信息公开后,恐慌性言论(事实与谣言一时难辨)铺天盖地。这其实是自由的代价,也是信息管制付出的成本。

但,只有开放信息管制,让谎言与事实交锋,让谬误与真理较量,就像让次品与真品在市场中竞争一样,人们才能在广泛的信息、充分的表达及激烈碰撞中逐渐回归理性,真理才能被大众所掌握,谎言才无处遁形。

思想家米尔顿曾在他伟大的宣言中一针见血地指出:

“虽然各种学说流派可以随便在大地上传播,然而真理却已经亲自上阵;我们如果怀疑她的力量而实行许可制和查禁制,那就是伤害了她。让她(真理)与谬误交锋吧,谁看见在自由而公开的交战中,真理会败下阵来?”(《论出版自由》,米尔顿,1644年)

值得注意的是,开放信息管制不等于放任言论自流。事实上,开放信息管制,反而会倒逼政府提高对言论的管理水平。

真正的充分表达权,并不是什么都可以说,更不是等同于诽谤、谎言与谣言。任何言论自由都必须在法律的框架下进行。

哈耶克曾引用了康德的话定义自由:“如果一个人不需要服从任何人,只服从法律,那么他就是自由的。”

当然,信息管理不能伤害充分表达权,二者之间如何平衡?

我们需要防止的是,以打击谣言之名打击、打压充分表达权。正如这次武汉方面以散布不实信息为由,“依法”处理了8人。那些少看手机、避免恐慌的建议,更有掩耳盗铃之嫌。

充分表达权,是个人的基本产权,也是抵御病毒传播的重要力量,更是对抗强大势力成本最低的手段。

所以,既要保障好个人的充分表达权,又要防止劣币驱逐良币,只能靠完善的独立的司法体系。

武汉封城考验政府效率

疫情期间,一些自媒体挖出薛兆丰教授之前的公开观点:“我们应该赞美那些发国难财的人”,经济学家集体躺枪。

薛教授的主张是,发国难财的人,恰恰给那些遭受灾害的人更多的帮助。其实,大名鼎鼎的弗里德曼、贝克尔、弗农·史密斯都持有这种观点(注:非囤积居奇、非垄断哄抬的正常价格上涨不视为发国难财)。

他们使用的是芝加哥学派的价格理论,唯市场效率至上。但是,他们忽略了一点,经济学不完全等于价格理论,国难当头之际公共用品应该发挥作用。

我们在第一部分中,强调了市场的价值,但并不唯市场论。灾难面前,需求增加,价格上涨,并不属于发国难财。

这次疫情大数据,客观上给我们展现了市场资源配置的神奇之手。事实上,发达的市场流通,也是疫情快速传播的重要因素。人流、物流、商品在发达的市场网络中川流不息,同时也将病毒传播到全国各地乃至全球多个国家。

所以,当疫情严峻时,封锁城市,切断人流,隔离人群,确实是应对之策。假若最开始信息便公开,疫情也发展到这一步。那么封城断流,阻断市场,也是无奈之举。

封城定然导致市场效率下降,这时政府的效率就必须弥补上。这才是问题的关键。

支持发国难财的经济学家,忽略了公共用品的作用。俗话说,养兵千日,用兵一时。平日里,国人缴纳了税收,疫情来临,政府也应提供合理的公共用品。

公共用品的作用是保障社会稳定,应对不时之需。随着城市化加速,更多人口涌入城市,政府需要建立城市公共卫生系统、传染病预防系统,战略性储备医疗资源及生活物资。

疫情爆发后,尤其是封城后,我们不是要鼓励发国难财,而是要政府启动应急预案,提高统战能力,动用战略储备,保障医疗物资及基本生活品的供应。

武汉及周边市果断封城,应以保障基本物资供应为前提。既然不让市场发挥作用了,那么政府必须顶上。但是,遗憾的是,封城后,城内不少医院发出急求信息,向社会寻求捐助,让国人颇为揪心。

这里反应了两个问题:

一是战略性医疗及生活物资储备不足。

有人说,疫情在全国大规模的爆发,哪里有这么多储备。确实如此,但是疫情的爆发是一个持续过程。

在过去一个多月里,市场没有接收到信息,但是武汉方面、湖北方面是掌握着信息的,他们完全可以增加生产、采购甚至进口。他们也掌握到了500万人即将、正在及已经流向全国的信息,这一信息若上报到中央,中央可以在全国范围内增加采购及供应。

换言之,信息被封锁,市场失灵了,但是垄断了信息的政府,为何没有提前大规模增加采购及供应?

当然,这里存在一个问题是,政府也没有办法完全充分地掌握信息。

根据哈耶克信息分散理论,每个人的信息都掌握在自己手里,任何个人及政府都无法掌握完整的信息。

加上信息管制,导致充分表达权被压制,疫情信息暴露不出来,政府也无法完全掌控疫情的扩散程度、规模及密切接触者。只有当信息公开后,各个疫情信息暴露出来,政府才能根据大数据追踪并掌握几万名甚至十几万名密切接触者。

武汉市长坦言,这次疫情其实各方面对我们信息的披露都是不满意的,我们既有披露的不及时的一面,也有利用有效信息来完善工作不到位的地方。

所以,这暴露出了政府效率的天然弱势。作为一个中央权力机构,政府需要掌控完整信息才能更好地配置资源,但这是不可能的。将原本属于每一个人的信息披露权力都交给一个机构,风险是非常大的。

市场则没有这种烦恼,市场自身是信息之源,也是信息的使用者。它是一种自发秩序,每个人根据自己掌握的已有信息行事,在竞争与博弈中提高资源配置效率。

不过,政府的目的,除了效率,还有稳定。即使掌握有限信息,政府从社会稳定考虑也需要加大采购及供应。毕竟,保障是政府职责所在。

第二个问题是前线的统战能力。

26日晚上湖北领导班子召开了新型肺炎发布会,省领导公布了湖北省的口罩生产能力,先后透露了完全不同的三个数据:

开始,省领导说:湖北年生产各类口罩108亿只;话音刚落,隔壁递了一张小纸条,领导马上改口:口误,口罩的生产数量不是108亿只,而是18亿只;之后,领导又在纠结这个口罩数据,称:湖北年生产各类口罩的数据应该是108万只,而不是亿只。

108万只?

省领导在会上坦言,口罩、防护服等防护物资,现在特别紧缺,目前正千方百计缓解缺口。

但是,武汉市领导却在会上说,武汉方面的防护服、口罩、护目镜得到了很大缓解,防护服已得到全面缓解。

封城,意味着阻断了市场自由供给,全城市民的物资供应都只能依靠政府的统战能力。

事实上,武汉及周边市封城,其城市的市场功能基本断送,自身产能定然不足,需要举全国之力保障供应。

封城与否,其实是在市场与政府中二选一的选择题,应当慎之又慎。之前,汕头市发布封城信息后又快速撤回。如今,广东省领导表示,广东各地不会“封城”。

目前这种情况,并不适合全国大规模封城,尤其是制造基地珠三角与长三角的城市。如今湖北、重庆的大量缺口的物资,得依靠珠三角和长三角供应。如果这些地区的城市封城,无法支援湖北不说,自身的物资也可能会紧缺。

与封城举措类似的是,延长假期。目前,发布的通知是,将假期延长到初九。延长假期的好处是,全国可利用大长假大隔离、大消毒,避免返程高峰引发更严重的交叉感染、病毒传播。

但是,假期延期不能过长。这样考虑的原因,不是GDP能否保6,而是假期过长可能引发全国性物资紧缺。

对于一个制造大国、人口大国来说,每年春节长假是一项艰巨挑战。年底,各大小工厂都开足马力,为全国乃至全球各地追星赶月般生产及供应商品,以支撑接下来的春节长假。

春节期间,不少工厂的假期长达10天甚至半个月,这是中国产能供应最脆弱的时期。中国很多工人来自四川、河南等内地省份,上亿人口的返程与迁徙加剧了产能恢复的难度。如果迟迟不复工,全国性物资供应都将面临紧缺。

所以,湖北以外的省份,尤其是浙江、江苏、广东等经济强省,需要在市场与政府之间找到平衡,既不封城,不过度延长假期,保障生产,供应全国,又要防止被病毒攻陷。

市场时代提升治理能力

2003年的非典,人们将锅甩给果子狸;这次适逢鼠年,竹鼠和头型似鼠的蝙蝠,乖乖地把锅背上了。

若每次都从动物身上找原因,而不是人身上,说明我们并未真正从灾害中汲取深刻的教训。我们真正需要反思的是,市场时代的城市及国家治理能力。

千百年来,人类与动物一样,只要大规模集中居住、生活,定然会爆发瘟疫。瘟疫一次次爆发,一次次剥夺无数人的生命,以此控制人口增加或集中与资源稀缺之间的平衡。

工业革命爆发后,英国纺织工业产能大增,大量廉价的棉被及衣服降低了风寒感染的风险,提高了英国人口出生率。

在短时间内,英国人口规模迅速膨胀,并不断涌入城市。1801-1851年,英格兰和威尔士的人口从890万增加到1790万。

人口急剧增加给城市管理、安全及卫生带来严峻的挑战。像伦敦这类大城市不断扩张到乡村,但是对于地主、投机建筑商和居民来说,城市仅仅是更大的乡村。他们将源自乡村最原始的生活方式迁移到了城市。

当时的伦敦,到处都是冒着浓烟的工厂,布满粪便的街道,破旧不堪的出租屋,充斥着腐臭味的河流。英国的工业化城市还没有建立一套公共卫生体系,人口集中及这种原生态的生活方式给这座城市带来灾难。

1831年,一场霍乱席卷欧洲大陆各国,正向英国扑面而来。这时,英国枢密院严正以待,并设立中央卫生委员会,旨在应对霍乱灾害。

这个委员会请求埃德温·查德威克给予帮助,此人是律师兼记者,曾是哲学家、古典经济学家杰里米·边沁的秘书。他是人类城市公共卫生改革的重要推动者。

查德威克在查阅了来自533个区的反馈后,绘制了“卫生地图”,清楚地显示出传染病与居住拥挤之间的关系。他指出,这种病是由肮脏、拥挤、排水不畅以及供水问题造成的空气污染蔓延开的。

查德威克一系列工作,让西方国家意识到城市公共卫生建设关系人类的生死存亡。受查德威克的影响,美国、德国及其它西方国家开始积极推动城市公共卫生事业,纷纷出台卫生法案,建设城市供水系统、污水系统、公共厕所以及公共卫生事故应急系统。

受查德威克影响,马斯克·冯·佩滕科弗尔设计了慕尼黑城市污水系统,推动了一系列防治霍乱的有效措施。他也因此成为德国第一位卫生学教授(1859年)。

过去四十年,中国城市化一日千里,数亿人涌入各大城市。如今,北京、上海、广州、深圳、天津、重庆及武汉都是人口达千万级别的城市。

但是,我们的城市公共卫生管理,处于什么水平?

前些年,每当暴雨袭城,段子手便上线,北京、广州、武汉等大城市都看过“海”。人们调侃排水系统时,却很少人关注到,它是排污生命线,也是城市公共卫生的关键所在。

再看武汉华南海鲜市场,与全国各大城市的菜市场没区别,肮脏不堪、污水遍地,这些水直接排向不过硬的下水道。

野生动物、家禽及宠物身上都携带着不少病毒,这些病毒何时变异,如何传染给人类,我们并不容易知情,更难以控制。我们能够控制的是,除了不杀不吃野生动物外,更重要的是,提高公共卫生管理能力。

除了城市公共卫生管理外,这次疫情给城市及国家发出了警告,在市场经济时代,如何提高国家治理能力。

此次疫情随着市场网络四处扩散,市场越发达的城市,人流、物流越密集的城市,疫情越严重。大数据显示,与武汉往来密切的广东、北京、重庆、浙江、河南被感染人数偏多。与武汉来往较多的美国、日本、欧洲有被感染案例,非洲、中东及伊朗则尚未发现感染案例。

在农耕计划时代、工业计划时代,严格管制如思想管控、迁徙管控、交易管制是最好的手段——与计划相匹配。

但是,在市场时代,经济及城市的灵魂在于流动——思想碰撞、信息共享、人员交流、商品交易、资本流通。当然,病毒也在其中流动。

如何管理一个流动的国家?

这是我们当前面临的挑战。市场开放,财富与病毒都可能滚滚而来。最关键的是要相信市场,相信市场能够跑赢死神,相信市场力量推动的科技进步可以战胜病魔。

事到如今,深刻的教训之一是在关键时刻,武汉方面选择不相信市场,选择封闭信息,试图利用政府手段压住一切,包括病毒本身。

不相信市场的后果是,人为制造了市场失灵,最后不得不放弃市场——封城(补救之策)。如今,湖北只能靠政府之力协调全国市场之力量,全国其它城市则更应该相信市场,用市场的力量助湖北助国人度过难过。

这次教训告诉我们,发达市场经济,定然需要发达的思想市场。

市场经济发展的前提,除了劳动分工、资本、制度、私人产权及契约外,还有一个很重要的前提是思想市场。

如果没有充分的表达权,又如何铸造发达的思想市场?没有发达的思想市场,又如何创造先进的技术,如何提升国家治理能力?没有先进的医疗技术及国家治理能力,又如何对抗不断变异的病毒?

市场时代的流动属性,本质上与集中管控是相冲突的。我们不能既要信息管控,又要市场发力供应物资,还要市场助力科技医疗进步应对瘟疫。

当然还包括国际方面的要求。如今,全球人类属于一个命运共同体,武汉染病波及欧美日韩。我们只有提升国家治理能力,才能更好地在全球化时代赢得尊重与竞争。

病毒不会等人类“打盹”。中国需要迫切解决治理能力问题,以支持更加发达的更加国际化的市场经济,推动科技的进步。如此,才能跑赢周期性的传染瘟疫灾害。

最后,令人遗憾的是,这场灾害中,有些人的逝去在“光伟正”的媒体中只是个数字,有些人甚至连统计数字都不算。

敬畏生命,尊重生命。

-END-

以下好文回顾:

瘟疫战争

 

自武汉发现新型冠状病毒肺炎病例后,北京、上海、广东等全国各地有患者感染该类病毒。
每当出现传染性疾病,我们这代人很自然地想起17年前那场令人不寒而栗的“非典疫情”。“非典”改变了不少个人及家庭的命运,颠覆了中国人对传染性疾病的认知,加速了阿里、电商及中国互联网的历史进程。
人类与传染病毒抗战的历史,是一部充满血与泪的历史,也是一部社会经济变革史。
本文以传染病史为主线,探索近代欧洲人与传染病的持续抗争,如何促进科学萌芽及思想启蒙,如何促进经济增长方式及公共用品建设的变革。

本文逻辑:

一、黑死病

二、一刀三死

三、思考的骨架

四、公共卫生革命

五、与死神边际赛跑

(注:正文1.4万,阅读时间约45分钟,可先阅读,并与好友分享)

黑死病

“行人在街上走着走着突然倒地而亡;待在家里的人孤独地死去,在尸臭被人闻到前,无人知晓;每天、每小时大批尸体被运到城外;奶牛在城里的大街上乱逛,却见不到人的踪影……整个城市到处都是尸体。”

——乔万尼·薄伽丘《十日谈》

1347年,蒙古大军攻打黑海港口城市卡法(今乌克兰费奥多西亚),不久之后草原大军停止了征程,西欧免遭“铁骑”蹂躏。
但是,西欧乃至整个欧洲仍旧未能幸免,一场比战争更可怕的灾难悄然降临……
当蒙古大军的脚步停下来,他们身上带来的一种极为凶险的传染病——黑死病(鼠疫)又开启了一段更为血腥残酷的征程。
当时,在罗曼语、日耳曼语的国家和地区,很多房屋的外墙上触目惊心地涂写着一个大大的“P”字(pest)——警告、提醒路人,此屋住有黑死病人,务必迅速逃离。
最开始,一个被传染了的鞑靼人部落把病菌带到了克里米亚地峡,在那里的卡法商站,鞑靼人围攻了一小队意大利商人,病菌开始进入意大利。
1347年9月,黑死病最早攻陷意大利南部西西里岛的港口城市黑西拿,两个月后经水路便传染到了北部的热那亚和法国港口城市马赛。1348年1月破威尼斯和比萨双城,3月拿下意大利商业及文化重镇佛罗伦萨。
之后,黑死病在这些人口密集、商流穿行的大城市,经陆路、水路四面开花,很快辐射到欧洲各地:
意大利北部经布伦纳山口到蒂罗尔、克恩腾、施泰尔马克,再到奥地利重镇维也纳;
马赛扩散到普罗旺斯、巴黎、诺曼底、莱茵河、巴塞尔、法兰克福、科隆、汉堡,直至整个法国;
这年夏天,英伦岛沦陷,多塞特郡韦茅斯的一个小港率先破局,8月攻克布里斯托尔和伦敦,而后是德文、牛津和康沃尔郡,次年整个不列颠岛寸草不生;
1350年北欧波罗的海、东欧各国均被拿下,两年后开始远征俄罗斯并攻陷莫斯科……
短短五年,一个街区接着一个街区,一栋房屋接着一栋房屋,都涂写上了一个个大大的瘆人的“P”,整个欧洲大陆及不列颠岛沦为人间地狱:
无数尸体被掩埋,或被抛弃到海上,丢到坟场,被弃在太阳底下任其腐烂,遭到野狼、野狗吞食。
伴随着悲剧和恶臭的是可怕的寂静。有些地方,丧钟和哭声都消失了——因为“所有人都难逃一劫”。
意大利诗人乔万尼·薄伽丘的故乡佛罗伦萨是重灾区,80%的人因黑死病死亡。薄伽丘是亲历者,在他著名的《十日谈》这样写道:
“行人在街上走着走着突然倒地而亡;待在家里的人孤独地死去,在尸臭被人闻到前,无人知晓;每天、每小时大批尸体被运到城外;奶牛在城里的大街上乱逛,却见不到人的踪影……整个城市到处都是尸体。”
薄伽邱最后惊呼:“天主对人类残酷到了极点!”

“我们看到死神就像一团黑烟一样,飘到我们中间,这是一场屠戮年轻人的瘟疫,一个不会怜香惜玉的幽灵。痛苦的根源是我腋窝里的淋巴结;滚烫,恐怖,不管出现在哪里,总伴随着痛苦和尖叫,这是臂下的重负,是愤怒的结节,是白色的肿瘤。”

——让·格辛 威尔士诗人,死于1349年

1348年,意大利诗人彼得拉克深爱的劳拉在阿维尼翁死于这场鼠疫,他问道:“我们都不敢相信这一切,我们的后代会相信现在所发生的事情吗?
这场灾难给欧洲带来了严重的人口危机。历史学家估计,这次黑死病大约造成2400万人死亡,约占欧洲和西亚人口的四分之一。黑死病在人类历史上是最致命的瘟疫之一,曾经多次大规模爆发,造成全世界死亡人数高达7500万,其中欧洲的死亡人数为2500万到5000万。
这场浩劫改变了欧洲的历史走向,社会陷入混乱,经济元气大伤,天主教的权威遭到沉重的打击,世俗政治力量开始崛起。
西方学者认为,黑死病是“中世纪中期与晚期的分水岭”,“标志了中世纪的结束”。

一刀三死

“先生,6个病人死了。”

医生查房时,护士告诉他。

“嗯?我给7个都开了药的呀。”

医生一边步入另一间病房,一边沉思地说。

“是,但其中有一个没有吃,”

——阿农,约1850年

“给我计时,先生们,给我计时!”
19世纪,苏格兰外科名医罗伯特·李斯顿,以手术快而闻名,每次手术前他都大喊,叫学生给他计时,仿佛他要与死神进行一场激烈的赛跑。
由于当时没有麻醉散,实施手术就像一场大战,通常先将患者灌醉,然后乘其不备“快刀斩乱麻”,同时配有十几个雄彪大汉将其按住。医生每次都是在鬼哭狼嚎中做完手术。所以,刀法“快准狠”变成更为核心技术,李斯顿的“闪电刀法”备受崇拜。
据说,最快的一次是截肢手术,学生给他计时定格在两分半钟。从按腿到缝合完毕,一气呵成,这一记录足以载入史册,无人能破。
这手术,除了时间,还有一项记录也被历史记下,那就是“一刀死三人”:病人死了;边上的助手被切掉一根手指,感染而亡;还有一个吃瓜群众,看到如此场景惊恐而死。
那时的医疗技术,简直就是娱乐业。马修·普莱尔在1714年曾经嘲说:“昨天病刚好,晚上就是在医生手上。”
但是,医生是认真的,比如说放血。
1799年12月13日,美国第一任总统华盛顿出去骑马兜风却感染风寒。第二天,他的喉咙开始疼得厉害,声音嘶哑并伴有寒战。很快华盛顿宣“御医”过来诊断,接下来的12个小时,好好端端的总统大人竟然活生生地放血而亡。
不仅是放血,医生让他服用了多种甘汞(一种含汞的泻药)以排空体内,还将斑蝥粉起泡剂抹在他的脖子上试图消除喉咙炎症。医生如此“大刑伺候”,华盛顿最终没能熬过那天晚上。不过,华盛顿只是在3000多年里无数放血死去的其中一员。

如果有人来找我,

我检查一下,放血,让他出汗;

如果,这样之后要死了,

嗯,关我什么事,我已经放过血了。

——《论拉特森医生》

在与死神边际赛跑的竞速道上,人类的医疗技术在很长一段时间里都是输家。
没人能够解释,这场大规模的鼠疫为什么在17世纪末就突然消失。它就像一个幽灵突然降临掳走了成千上万鲜活的生命,然后跑得无影无踪。
人类甚至忌惮他随时还会降临,事实亦是如此。在17世纪之前,人类仿佛生活在一个完全不确定的未知空间。生得随机,死得偶然,平民、贵族、国王、医生在死神面前人人平等。
西方医学也并非一直如此不堪,早古希腊时期,就出了一位叫希波克拉底的名医(约公元前460-约前370年)。他提出了著名的“体液学说”。这一学说,与中国古代中医“天人合一、阴阳协调”思想类似,他强调“我们体内的自然力量,是治疗疾病的真正良药”。
《希波克拉底文集》共收录了六七十本医学著作,均署希波克拉底之名,汇集了古希腊时期丰富的医学实践和理论,对欧洲医学影响达一千多年。
《希波克拉底誓言》至今仍是不少医学院学生入学第一课以及白衣天使的道德准则。希波克拉底因此被尊为西方“医学之父”。
另外一位著名的医生是古罗马御医盖伦。公元2世纪,天主教禁止实施人体解剖,盖伦对动物进行解剖,然后在此基础上建立人人体解剖理论。此后1000多年,盖伦在解剖结构上一直是权威。
但是,古罗马帝国衰落之后,教会长期控制着医院,西方医疗技术进展极为缓慢。古希腊的“医学神庙”、古罗马供体弱多病者和军队使用的“医院”、伊斯兰世界的穆斯林诊所成为教会组织的“避难所”。
古希腊的“医学神庙”更多的作用是让病人祈祷,不管是先天疾病,还是感冒发烧,病人都在这里祈祷痊愈。
截止到18世纪,欧洲大多数教会医院都拥挤不堪、气味熏天、藏污纳垢,医院落下“大坟场”的恶名,男性产科医生被骂为“屠夫”。从医生手上活下来的人未必比死去的人多,这一点来医生自己都未能确定。
18世纪,匈牙利医生英格涅·塞麦尔维斯曾说过:“说实在话,只有上帝才知道有多少女人的性命早早地断送在我的手中。”与塞麦尔维斯的自省与自愧相比,多数医生当时的一些行为只能用“搞笑”来形容。
当时的产科医生做完手术,甚至处理完尸体也不洗手,接着就给产妇接生。今天看来匪夷所思,但当时血渍、污渍沾染在自己身上、手上作为一种职业功勋章而炫耀。
1846年,塞麦尔维斯在维也纳著名的教学医院维也纳综合医院担任助手。塞麦尔维斯在读好友的尸检报告发现,他好友在做尸检时,用刀子不小心割到了自己的手指,报告显示他所得的病与死于生产的妇女是一样的。
塞麦尔维斯仔细观察了自己所在诊区中医生的操作,观察到他们辅助尸检后会直接去对待产妇女进行阴道检查,而不会洗手。
最后,塞麦尔维斯坚持让学生和医生在进病房之前用漂白粉洗手,刷洗手指甲,确保“不会留下一丁点尸体的味道了”。这样产褥热的病例急剧下降,产妇死亡率从15%直线下降到5%以下。
在很长一段时间,医学都停留在刀耕火种的年代——“快刀”生切,放血疗法,输羊血疗法,医生处理完尸体连手也不洗便为产妇接生。人类从宗教到科学,从巫术到医学,经历一个非常漫长的过程,人的生存更多依托于运气。
因此,在17世纪之前,人类人口规模增长极为缓慢,甚至是几乎静态的。人口繁殖完全取决于季节与气候,当风调雨顺、利于产子之际,人口则快速增加。一旦人口达到一定规模并聚集在一起,又可能发生一次大瘟疫、大内斗被团灭,将人口规模拉回到原来的水平以下。
如此一来,人类不就反复地踏入同一历史河流吗?
就这个问题,古典经济学家托马斯·罗伯特·马尔萨斯很早就开始与其父亲争论不休。马尔萨斯认为,人类确实不断地掉进这种“陷阱”之中。按他的说法,如果没有限制,人口会呈指数速率(2、4、8、16)增加,而食物供应呈线性速率(1、2、3、4)增长,如此下去人类社会不可避免地出现饥荒、疾病以及战争。
马尔萨斯将他与父亲的争论整理成一本小册子叫《人口原理》(1798年)。这一“陷阱”被后人界定为“马尔萨斯陷阱”。
似乎与很多动物一样,人类依靠繁殖延续,而过度繁殖反而又杀死了我们自身。这种悲剧在医疗技术处于“娱乐”水平的年代反复上演。从公元540年开始,鼠疫大流行就反复爆发,人口增长速度极为缓慢,14世纪“黑死病”导致人口出现坍缩式骤减。
马尔萨斯的言论在当时受到批评,但也不少重量级的追随者,其中包括英国首相小威廉·皮特。
皮特曾经坚持“人多力量大”的传统人口观,后来被马尔萨斯说服。1795年,他甚至放弃了新的《济贫法》,不打算推行更有效的福利济贫措施。皮特向众议院解释说:“对他们的意见,他必须要加以尊重”。而“他们”指的是本瑟姆和马尔萨斯。
皮特、达尔文、威廉·佩里大主教等众多拥趸都支持马尔萨斯的预言——人类必将掉入万劫不复的“马尔萨斯陷阱”。
不过,他们没有看到的是,“黑死病”正在打破这一诅咒……

思考的骨架

“剖开尸体:素有的黑暗立刻在你面前消失了,只有视线无法被挪开。”

——法国解剖学家比沙

1536年,一个漆黑的夜晚,一位年轻人正走在回家的路上。突然,他看到卢万城墙外绞架上挂着一具死刑犯的尸体。他立即兴奋不已,与一位数学家朋友一起将尸体取下,以飞快的速度把尸体偷回到自己的住所。
为了防止尸体散发恶臭味,他小心翼翼地将所有骨头取下并扔到锅里煮熟,然后把骨架一一拼接复原。于是,他就有了一具完整的人体骨架。接下来短短几年,他解剖了很多从坟墓里偷来的或买来的死刑犯的尸体。
这位匪夷所思的年轻人,就是解剖学开创者安德里亚斯·维萨里。
14世纪爆发的大规模黑死病极大地打击了天主教势力。很多人开始不再相信祈祷能够治愈,不在教会医院等死,而是寻找更为有效的办法。
1315年左右,罗马天主教会开始逐渐接受了人体解剖作为医学教育的一种辅助手段,并在意大利的博洛尼亚市开展了第一例人体解剖的公开演示。尽管每年被允许解剖的数量很少,仅限于少数死刑犯,但是人体解剖这刀下去,现代医学的光明则照进来了。
解剖学家维萨里采用疯狂举动对解剖学权威盖伦提出了挑战,而他纠正了很多盖伦在解剖学上的错误。比如维萨里发现男人与女人一样都是一侧12根肋骨,而不是盖伦遵从天主教所说的男人比女人少一根(亚当的肋骨)。
维萨里在其不朽著作《人体构造》中,准确地描述和绘制了骨骼、肌肉、血管、神经系统及身体其它器官。其中一幅经典插图被称之为“思考的骨架”。维萨里无疑对天主教的权威构成严峻的挑战。
到了16世纪,解剖学成为一种公共景观,意大利及其它国家一些医学院纷纷建立起了解剖学“演示厅”。解剖学家类似于今天歌手开巡回演唱会公开表演,门票不菲。今天的帕多瓦、爱丁堡、巴塞罗那等地至今都保留了完好的解剖学演示厅。巴塞尔大学至今都保留了历史上最古老的解剖学标本——1543年,维萨里对一名重刑犯雅各布的解剖骨架。
与此同时,马丁·路德等人正在整个欧洲掀起一场宗教改革。这场改革打击了天主教会的神权统治,世俗政府势力开始崛起,解放了宗教思想枷锁,促进了自然科学以及医学的发展。
维萨里向人体发起的进攻,打开了现代医学的天窗,在此后几个世纪激励着众多医学家孜孜以求地探索人体的奥秘,威廉·哈维就是其中之一。
1628年,英国内科医生威廉·哈维发表了著名的《动物心血运动的解剖研究》,提出了血液循环理论。他指出,心脏是“一切生命的基础,一切的起源”。
哈维通过解剖发现了血液的肺循环,他认为心脏作为泵,推动着血液循环——暗色的静脉血流向心脏的右心室,鲜红的动脉血从心脏的左心室流出,血液通过心脏左右心室之间的通道流经肺脏。
哈维的血液循环理论对医学发展影响重大,此后科学家在此基础上准确地描述了心脏、血液、动脉、静脉、淋巴、毛细血管、肺脏、神经系统等,更加全面地构建消化、呼吸以及生殖系统理论。
17世纪,解剖学集体大爆发。
伦敦外科医生约翰·阿伯内西告诉他的学生们:“获取知识的途径只有一条……我们必须与逝者相伴。”
解剖学家们记录了医学史上最为震慑人心的举动,他们纷纷为自己的发现命名,输卵管被称为法罗皮奥管,脑底动脉环被命名为威利斯氏环,中脑导水管被命名为希厄维尔斯导水管,股三角为斯卡帕三角……
1816年,法国医生勒内·雷内克发明了听诊器,对医学进步作用极大。在此之前,欧洲医生不像中医一样懂得把脉,他们只能俯首帖耳到病人胸前或后背才能听诊
有一次,雷内克需要给一个年轻又丰腴的女病人听诊心跳。这本来是件“香艳”的美差,但害羞的雷内克医生不好意思将头贴在这位女病人胸前。于是,他把笔记本卷起来,其中一头放再少妇的胸前,另外一头放在自己耳朵上。他发现这样可以清楚地听到心跳声,于是他制作了一个木制听诊器。这是无疑一项伟大的发明。
文明是被逼出来的。从14世纪“黑死病”横行之后,医学家们开始对死神发起挑战。
在此后漫长的300多年间,维萨里的人体解剖、哈维的血液循环论、雷内克的听诊器,胡克的显微镜以及微小生物的发现,极大地促进了现代医学的发展,同时也大大降低了人口的自然死亡率,提高了治愈率和出生存活率。
当时,对人口增长最直接的医学进步当属防治天花的牛痘疫苗。
天花有3000多年的历史,古埃及木乃伊身上发现了天花疤痕。公元前6世纪,印度天花流行。中世纪天花泛滥,平均每五人就有一位“麻脸”,多位国王命尚天花,如法国国王路易十五、英国女王玛丽二世、德国国王约瑟一世。
宋代开始,中医用“人痘”接种预防天花。从17世纪开始天花从一种非致命病,演变为严重威胁到人类繁衍的恶魔。
18世纪开始,欧洲天花大流行,死亡人数达1.5亿,天花比任何其它疾病杀死的欧洲儿童都要多。
在英国一个人口不到5000人的城镇,1769年到1774年间就有589个儿童死于天花,其中466人在3岁以下,只有一人超过10岁。
在柏林,差不多同一时期,98%死于天花的是12岁以下的孩子。在伦敦,85%死于天花的人不到5岁。美国开国者之一本杰明·富兰克林的儿子1736年死于天花。
关于天花的防治,从中国到欧洲,再到北美,都有采用“像什么治什么”的种痘法,但是效果都不稳定。
1774年,一位本杰明·杰斯泰的农场工人,从牛痘破损处取痘苗,用钩针在妻子和两个儿子的手臂上弄出破口,再将痘苗揉进破口。尽管当时天花相当流行,但是他们都没有得病。1791年,一个叫普莱特的德国人做了一次类似的试验。
这两次有记载的试验,引起了英国医生爱德华·詹纳的注意。
1796年5月14日,詹纳从一个叫萨拉·内尔姆斯的挤奶姑娘手腕上的牛痘脓疱中取出痘苗,注入一个叫詹姆斯·菲普斯的男孩手臂两个浅浅的切口中,每个切口0.75英寸长。
后来,这个小男孩没有得过天花。此后,他又给23个试验对象“种牛痘”,经过几年观察,发现他们也没得天花。
1798年,詹纳确认自己的成果无误后,发表了著名的《对发现于英格兰西部一些郡尤其是格洛斯特郡的一种病——牛痘的病因和影响的探讨》,牛痘接种法正式诞生。
到1801年底,在英国有约10万人接种了牛痘疫苗,这一方法随后在世界范围推广。1802年,天花高发地印度开始接种牛痘。1803年,西班牙国王将牛痘引入美洲殖民地。1807年,巴伐利亚强制接种牛痘。此后是德国,德国军队征兵要求重新接种牛痘。至1811年,法国超过170万人接种了牛痘疫苗。
1687年7月5日,伟大的牛顿发表了《自然哲学的数学原理》,从此人类从黑暗的长夜中醒过来。
此后,自然科学推动的蒸汽机革命,在英国率先兴起。机器生产给人类带来了前所未有的物质富足。当时,英国蒸汽棉纺织一年的产能超过过去半个世纪。大量廉价的棉纺织品输送到英国各个城市、各乡村,乃至全世界各地,很大程度上解决了御寒问题。再加上医疗技术的进步,人们感染风寒、天花的概率大大降低。
17世纪开始,人口出生死亡率大幅度下降,人口规模持续增加。在英国,人口短时间内大爆发,越来越的多人涌入城市,似乎正要打破马尔萨斯的预言,不过此时另外一个死神突然降临……

公共卫生革命

“所有的气味,如果足够强烈,都会直接导致疾病;最终我们可以说,由于抑制这一触发系统会使得机体对其他致命因素的易感性增强,因此可以得出这样的结论:所有的气味都意味着疾病。”

——社会改革家查德威克

1831年,英国枢密院官员查理·格雷维尔严阵以待,正在密切关注欧洲大陆肆虐的霍乱大流行。此时,马尔萨斯已步入晚年,但似乎他的预言又要灵验了。
6月17日,格雷维尔派威廉·罗素医生和大卫·巴里医生前往欧洲大陆调查霍乱疫情。
霍乱是一种极其痛苦的病,让人忍不住呕吐、腹泻直到肠胃皆空,全身脱水。海因里希·海涅1832年4月9日写了一封信,描写他在巴黎看到的一幕:
3月29日,正在举行蒙面舞会,一篇嘈杂。突然,最快乐的小丑倒在地上,四肢冰凉,面具下的脸庞绿中带紫。笑声消失,跳舞停止,这人在被匆忙用马车从舞厅送到天主大厦(巴黎最古老的医院)时很快就死了。为防止引起那里的病人恐慌,还戴着化装斗篷的死者被连忙塞进一个粗糙的箱子。很快,公用大厅里堆满因缺乏裹尸布或棺材而缝在布袋里的死尸。
1831年6月21日,英国政府建立了一个中央卫生委员会,归枢密院监管。
10月12日,霍乱在汉堡出现,伦敦危在旦夕,每天从汉堡到不列颠群岛的往来船只,给英国造成巨大的威胁。半个月后,有个叫詹姆斯·凯尔的军医报告,在桑德兰发现了第一个霍乱死亡病例,至11月1日又有四例死亡报告。
1832年2月,中央卫生委员会聘用了4位医院的代理总监、21位医务官和17位医生,以抗击霍乱。在霍乱流行结束前,这些官员已给英格兰和威尔士的1200个地方卫生委员会和苏格兰约400个委员会做了咨询工作。
1832年政府成立了皇家委员会调查济贫法的执行情况,并对改善工人阶级的命运提出建议。这个委员会请求埃德温·查德威克给予帮助,此人是律师兼记者,曾是哲学家、古典经济学家杰里米·边沁的秘书。他是一位社会改革家,是伦敦大学的创建者之一,还是人类城市公共卫生改革的重要推动者。
1838年,英国首次全年登记人口信息,这一年正是斑疹伤寒大流行。在伦敦约有1.4万人患病,其中1281人死亡。查德威克组织三位医生调查斑疹伤寒最严重的地区后发现,高发病率主要是由肮脏的习惯和醉酒造成的,在生活条件依然肮脏的情况下,穷人无法自我改善。
1839年8月,上院催促这三位医生协助查德威克进行一次全面调查。1842年7月9日,他们发表了调查结果,题目是“对英国劳动人口卫生状况的调查报告”。这文件在人类城市公共卫生历史上有着举足轻重的地位。
查德威克的报告解释了一个我们今天称之为“大城市病”、“平民窟”的问题。
在当时,英国工业革命兴起,由于工业制造及医疗技术的进步,出生率在短时间内大幅度提高,人口规模快速膨胀,并不断地涌入城市。1801-1851年,英格兰和威尔士的人口从890万增加到1790万。人口急剧增加给城市管理、安全及卫生带来严峻的挑战。
像伦敦这类大城市不断扩张到乡村,但是对于地主、投机建筑商和居民来说,城市仅仅是更大的乡村。当时的工业化城市并没有建立一套公共卫生体系,源自乡村最原始的生活方式迁移到了城市。原本在乡村,随意丢弃垃圾,将粪便倒入河内,并没有太大的问题。然而,一旦人口集中到城市,这一原生态的生活方式则给这座城市带来灾难。
当时的伦敦,到处都是冒着浓烟的工厂,布满粪便的街道,破旧不堪的出租屋,充斥着腐臭味的河流。伦敦的泰晤士河和布里斯托尔的埃文河污染严重,英国的大工业城市甚至没有一个让人放心的饮用水供应。当时有一张著名的漫画,一个女士拿着显微镜看到泰晤士河河水后丢掉了手中的茶杯。显微镜下,泰晤士河藏污纳垢,各种恶心的“微生物”让人惊恐不已。
当时的英国并没有足够的应对工业化大城市的经验。在霍乱传到英国之前,中央卫生委员会几乎天天开会,准备那些“他们认为可能是对付霍乱最有效的条规”。不过,当时的委员会人员并不专业,他们提出的大部分建议都缺乏实用性。
古罗马人是世界上第一个大规模在城市居住的民族。他们很早就认识到城市公共卫生系统(稳定的供水、整洁的街道以及有效的排水系统)的重要性,否则人聚集一地必死无疑。
公元纪年开始,罗马城内就有6条清洁水管道每日输送用水;100年后有10条水管每天供应2.5亿加仑水。公共浴场用去一半的水,剩下的供应给200万居民每天50加仑,相当于今天的200多升。
大约在公元70年韦伯芗皇帝时期,罗马城内就建造了一座配有大理石便池的建筑,要付费使用。这或许是人类最早的公共厕所,公元1世纪罗马城市人可能都无法忍受21世纪印度人的卫生习惯。
直到1851年,英国才建造了第一个公厕。为了举办伦敦世界博览会,英国政府在距离海德公园的博览会附近建造了一个“公共等候室”。这是最早的现代化意义的公厕。当时造价为680镑,“如厕”2便士一次,一条热毛巾4便士,5个月内该厕所营收总额为2470镑。
所以,医疗技术在短时间内杀死大量疾病,增加了人口出生率,延长了人类的寿命,人类大量聚集又催生出新的问题。这种拥挤肮脏的城市就像一个火药桶,只要燃点够高,或者外来病菌传入,一点即着,立即引爆。
查德威克意识到这一点:“所有的气味,如果足够强烈,都会直接导致疾病;最终我们可以说,由于抑制这一触发系统会使得机体对其他致命因素的易感性增强,因此可以得出这样的结论:所有的气味都意味着疾病。”
查德威克在查阅了来自533个区的反馈后,他绘制了“卫生地图”,清楚地显示出传染病与居住拥挤之间的关系。他指出,这种病是由肮脏、拥挤、排水不畅以及供水问题造成的空气污染蔓延开的。
他以8个区死者的年龄证实他的观点,说明平均寿命与阶层有关:乡绅43岁,商人30岁,劳动者只有22岁。
最后一个数字造成了数量庞大的孤儿、寡妇,所有这些人都必须靠教区救济资助。养家者早逝,居住过于拥挤以及无人过问迫使孩子们上街行乞、偷窃、卖淫。疾病使高年龄组阶层的人员减少,留下一批“年轻、暴躁、危险的人,这些人易于被无政府主义的缪见欺骗”。
恩格斯在《英国工人阶级状况》一书有这么一段描述:不论走到哪里,都会碰到“脸色苍白、身形瘦削、胸部狭小、眼睛凹陷的幽灵”,他们住在一个狗舍不如的房间里,“在里面睡,在里面死”。
所以,大量工人和底层市民集中,这些人群成为疾病入侵的重要对象,也成为了社会矛盾的集中点。19世纪,工人运动大规模爆发,无政府主义泛滥,欧洲一度陷入混乱。
根本上讲,当时的社会问题、过剩性经济危机以及各种传染病,都是技术革命冲击带来的。经济学史上第一代周期理论支持这一主张,也符合熊彼特的周期理论。
早在伊丽莎白一世时期,英国就出台了济贫法。英国也是最早实施福利制度的国家。1804年,担心海运传播的黄热病传染,英国成立了卫生委员会,主要职责是执行济贫法来防控传染病。
在抗击霍乱期间,英国政府要求地方当局提供护理和药品,清扫病人住房,销毁病人的床上用品、衣物和其他用品,填埋阴沟、粪池,减少各种污物,费用从济贫税中支出。
但是,当时经济学的主流思想是古典主义倡导的“自由放任”,政府并没有太多的征税权以及税收收入,也没有足够的公共财政提供公共福利。庇古的《福利经济学》及“庇古税”还没问世,政府以及民众不清楚公共福利的依据是什么。
所以,当时英国政府并没有足够的税收收入,来提供因人口暴增带来的大规模公共用品。
查德威克曾建议建设中心济贫院,主张让病人进医院,没有父亲的孩子进孤儿院,老人进养老院,健康的无业者进济贫院,但是原本“老有所依,幼有所养”的完美计划最终被人唾骂。原因是政府济贫税的收入无力支撑这一计划,同时地方政府管理不善。
不过,查德威克的报告,让西方国家意识到城市公共卫生建设关系人类的生死存亡。受查德威克的影响,美国、德国及其它西方国家开始积极推动城市公共卫生活动。
美国医学史家菲尔丁·加里森写道:“通过莱缪尔·沙特克,可以说是查德威克开始了美国的公共卫生活动,后来还影响了比林斯。”
沙特克于1849年在马萨诸塞调查城市卫生,开始着手美国的公共卫生体系建设。1889年,在约翰·肖·比林斯的推动下,美国成立公共卫生署。受查德威克影响,马斯克·冯·佩滕科弗尔设计了慕尼黑城市污水系统,推动了一系列防治霍乱的有效措施。他也因此成为德国第一位卫生学教授(1859年)。
英国是第一个试图对“公共卫生”进行集中控制并对全体国民强制推行卫生法规的国家。由于统一执行开支过大,这一重任最终交给地方的城市卫生委员会来执行。
1846年,利物浦是最早通过卫生法案的城市之一,法案授权任命一位市政工程师、一位垃圾监管和一位卫生医务官。1847年1月1日,利物浦任命威廉·亨利·邓肯出任英国第一位卫生医务官。
查德威克聘请了一位顾问协助改善自来水供水系统,提高供水的清洁度和稳定性。另外一位叫约翰·罗的顾问,帮助其处理污水问题。罗用自我冲刷的狭孔阴沟代替原来的“淤积阴沟”,保证水不停流动,减少沉积物,提高了清洁度。
针对生活污水排向河道的问题,查德威克设计了“动脉-静脉系统”,将城市的污水排向农村用于施肥灌溉,农村的清洁水输向城市,这种污水与净水对调的办法后被许多国家所采用。
1848年7月8日因查德威克的专断引发众怒,他被解除了秘书职务。不过,此时一场新的霍乱越来越泛滥,首相立即让查德威克负责调查伦敦卫生中存在的问题。他写了一份说明情况严重、让人震惊的报告,这一报告促使英国议会因为害怕而立法。
1848年8月31年,议会通过了公共卫生法案(查德威克法案)。
这时霍乱已在爱丁堡出现,12月传到伦敦,1849年6月传遍全国。这次流行比1931年那次严重得多,伦敦至少有3万人得了霍乱,其中约1.4万人死亡。
这一法案重建了卫生总会,授予地方权力组建自己的卫生委员会。62个市镇提出要推行公共卫生法案,并要求说明地方当局应有的权力。
总会确保“清除垃圾和预防疾病法”获得通过,这一法案授予执行者在情况紧急时能够使用强制权力。这时总会可以下令清理垃圾、打扫街道、给房屋消毒以及设立隔离医院。查德威克用这些权力招募了一些卫生监督员,增加了济贫法医院医生的数量,还迫使地方当局任命了卫生医务官。
1856年5月,继查德威克之后,枢密院任命西蒙为医务官负责调查卫生问题,在立法前准备相关的报告。西蒙与16位年轻医生展开合作调查。在疾病流行时,他们走访每个城镇、每条街道、每幢有病人的房屋,收集了大量有关霍乱、天花、白喉和斑疹伤寒的信息。
他们发现,婴儿死亡率维持在平均每1000人有150人死亡的水平,在工人阶级中更高,母亲做工的尤其高。他们大多生活条件极为恶劣,水被污染,居住拥挤,妻子缺乏家政教育,卫生状况很差。
从1817年开始,几乎每一次霍乱大流行都来自印度恒河三角洲。医学家推测,或许与印度恒河传统沐浴习俗以及糟糕的卫生条件有关。1865-1875年的霍乱,通过一艘从埃及到英国的航船流传开来,并在地中海沿岸传播。估计是九万名去麦加的朝圣者中大约三分之一死于该病。
1875年,议会通过了西蒙起草的“公共卫生法”。这一出色的方案,涉及到英国在以后60年所进行的大多数卫生改革。西蒙担任医务官的20年无疑是世界公共卫生史上最有成果的时期。西蒙在1904年88岁时去世,接受了骑士封号。
针对英国医生和公众的一项调查发现,自19世纪40年底以来的十五大医学进展中,卫生措施名列前茅。

与死神边际赛跑

“把布罗德街泵井上的手柄卸掉。”

——约翰·斯诺

1849年炎热的八月,居住在伦敦黄金广场宽街40号的李维斯夫妇(托马斯和莎拉)的女婴病倒了,呕吐不止,排出绿色水样便,并发出“刺鼻的气味”。莎拉绝望地处理煮过的宝宝尿布,先在桶里搓,然后把一部分水倒入自家门前地下室的化粪池内。
第二天,他家楼上的邻居也都生病了;几天后,附近很多家庭生病,通常都是集体死在了自家黑暗、肮脏的房间里。10内之内,附近500多居民死亡,差不多是当地人口的10%。
当地教区委员会赶紧叫约翰·斯诺过来阻止霍乱横行。斯诺却给出了出人意料的回答:“把布罗德街泵井上的手柄卸掉。”
原来,伦敦金色广场地区的大多数住宅还没有管道供水,而是依靠“泵井”供水,布罗德街泵井是主要取水点。斯诺调查了额布罗德街89例死亡的情况,发现除了10人外所有死者都住在靠近泵井并从井中取水。在剩下的10人中5人应该从另一口井取水。
约翰·斯诺,是第一位专业麻醉师,他对霍乱源头的发现非常关键。他认为,霍乱病人的粪便混入了“应用或烹饪用的水中,有时全城人都从河里取水”;霍乱不是通过不洁空气传播,而是通过一起吃饭和不洗手传播的。
斯诺在1853-1854年霍乱流行时,通过对伦敦两家大的供水公司的比较验证了自己的发现。一家公司供应的水使每万户有325人死亡,而另一家公司使每万户有57人死亡。如今布罗德街泵井的原址现在盖了一家酒馆,就以他的名字命名:“约翰·斯诺酒馆”。
统计学家威廉·法尔和伦敦医务官约翰·西蒙两位成员,采用了斯诺类似的办法,查阅了额伦敦供水公司的记录,比较这些公司服务地区的死亡率。结果让人吃惊,每万户的死亡率高的到130,低的只有37。
1849年,威廉·巴德医生去布里斯托尔研究当年的霍乱得出的结论是:致病体能够在人的肠子中繁殖,并通过污染饮用水传播。他们共同证明了查德威克关于清洁水和污水处理有助于防治霍乱的观点,几乎触碰到了巴斯德的细菌理论。
1886年代,法国化学家路易·巴斯德在法国科学院宣读了题为《细菌理论及其在科学和外科学的应用》的论文,提出了细菌理论。从此,人类对传染病的防治告别了刀耕火种时代。
19世纪末开始,现代医学进入了跨越式发展的时代。

1883年,科赫发现了病原菌是霍乱孤菌。

1890年,莱特和哈金夫研制了霍乱和肠伤寒的疫苗。

1894年,耶尔森所发现了鼠疫致病菌。

1895年,德国物理学家伦琴发现了X射线。

1899年,全球最经典的解热镇痛抗炎药阿司匹林诞生。

……

上个世纪80年代,人类宣布在全球范围内消灭天花,伟大的基因工程胰岛素和乙肝疫苗分别上市,但几乎与此同时,一种新型的、致命性的传染性疾病——艾滋病被发现,震惊医学界。
到了20世纪下半叶开始,随着医疗技术的进步尤其是疫苗的使用,人类面临的主要疾病已经从传染性疾病转向非传染性疾病,癌症、心脏病、阿尔茨海默病(老年痴呆症)、心血管疾病等成为当今人类的大敌。
如今,全球接近5000万人患有阿尔茨海默病,平均每3秒新增1人。全球痴呆患者每20年增加一倍,到2050年将达到1.31亿人。在美国65岁以上的老年人口中,每9人里就有1名阿尔茨海默病患者,每3位去世的老年人中,就有1人曾被诊断为阿尔茨海默病或其他类型的痴呆。
纵观历史,我们一直都在跟疾病作斗争。与死神的边际赛跑中,人类很长一段时间都处于下风,一次又一次的瘟疫无情地掠走了无数人的生命。17世纪之后,人类摸索到了现代科学的金钥匙。现代医学从此一日千里,人类战胜了各种疾病,而且硕果累累。
17世纪以来,人口增速明显加快。特别是进入20世纪,人口数量呈现爆炸式增长,世纪末比世纪初的人口增长了3.5倍,达61亿人。人类的平均寿命大幅度地提高到了65岁左右,且生命质量得到明显改善。人类成功走出了“马尔萨斯陷阱”。
那么,在这场与死神的边际赛跑中,人类一定胜券在握吗?
经济学本质上是探讨边际赛跑的问题。长期以来,经济学家认为,为了满足人类无穷的欲望,经济学要不断地提高资源边际使用效率,即不断革新技术,不断创新制度,跑在死神之前。
从现代医疗技术进步来看,我们似乎有必胜的把握。实际上,人类战胜病毒的不确定性时,技术本身的不确定性同样可怕。
技术冲击主要表现为技术本身的演进范式遵循自然规律,而不是经济规律、社会规律。
很多时候,最前沿的科学家也不知道何时能够攻破技术。正如阿尔茨海默病,最前沿的科学家对此也知之甚少。而技术一旦突破,其带来的扩散效应,往往是科学家和经济学家难以预测的。
或许没有一位医生、政治家、经济学家能够预料到,看似简单的“洗手”却能让产褥热死亡率大幅度下降。同时可能还存在各种“小技术”(如青霉素的发现)的变革叠加,更加剧了整个社会经济系统的复杂性。
1934年费米发现的放射性碘,并不是属于医学技术范畴。而这项家属用于胰岛素与肿瘤的诊断。1942年的超声示波、1971年第一台计算机体层摄影以及如今的外科手术机器人,都是其它复杂学科的技术突破。这些技术外溢到医学领域,从而极大地促进了医学进步,也改变了人类数量、寿命及生命质量。
所以,在征服病毒的路上,有两大问题值得我们关注
一、技术的不确定性对个人生命预期带来不确定性。
1960年中国人口预期寿命为43.35,1990年达到69.93,2014年为75.78。世界人口预期寿命在1960年52.48,到了2014年增加到71.45。五六十年代出生的人,在那个年代,他们并不知道自己具有如此长的寿命以及如此高的生命质量。他们当中,可能在40-50岁之间就安排了退休去跳广场舞。
虽然我们了解一个国家的平均寿命,但是对自己的寿命及生命质量无法足够的预期。很多人工作30年,退休之后依然还有30年的高质量生命。这样容易造成“人活着,钱没了”的悲剧,这也是当今世界包括中国在内,社保问题如此严重的底层原因。
1883年,德国第一任总理俾斯麦引入了早期的国家卫生保险制度,雇工和雇主承担费用。后来,1948年,英国引入国家医疗服务体系,在“递送点”提供免费的初级卫生保健和医院健康保健。日本是第一个提供全民卫生保险的非西方国家,于1961年纳入医疗保险制度。
当今世界主要国家都已经实施了全面的医疗保险,但是社会保险基金带来沉重的债务负担。大规模的医疗债务,可能会成为人类征服病毒之路上的绊脚石。
二、技术的不确定性与社会思想及伦理的协同。
随着基因编辑技术的成熟,人类对疾病管控越来越早:已经从患者到成人,从成人到孩子,从孩子到婴儿,从婴儿到胎儿,从胎儿到受精卵,从受精卵到精子和卵子。
我们似乎已经完全掌握了主动权,如今科学家只需要修改一个细胞,长大之后身体内就有上百万亿细胞带有这一新的遗传性状。从此人类摆脱了自然属性给我们留下的固定样式,我们可以对自我身体进行改造。理论上,我们可以根据某些需要和偏好,通过基因编辑来塑造我们的后代。
那将是一个怎样的人类世界呢?
很多时候,技术大踏步向前,而人类思想及制度需要很长的时间来适应,亦或是需要调整伦理、价值观及制度来管理技术,但病毒不会等人类“打盹”。

后记

“首要之务是不可伤害,然后才是治疗”

——“医学之父”希波克拉底劝诫

参考文献

【1】西医的故事,阿克塞尔·贝什,商务印书馆;

【2】疾病改变历史,弗雷德里克,华夏出版社;

【3】医学图文史(一),玛丽·道布森,金城出版社;

【4】医学图文史(二),玛丽·道布森,金城出版社;

【5】上帝的手术刀,王立铭,浙江人民出版社;

【6】人口原理,马尔萨斯,人民大学出版社;

【7】医学简史,贾晓峰等,中国医学科学院医学信息研究所。

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