決戰新病毒（2）| 特殊時期應對病毒性肺炎，不要「厚此薄彼」——談非常情況下如何鑒別不同類型病毒性肺炎

春節前，一場關乎全中國命運的疫情從武漢暴發，截至目前（2020年1月22日24時）全國新型冠狀病毒肺炎確診病例571例，死亡17例。從最初臨床定位「不明原因的病毒性肺炎」，到確診「新型冠狀病毒感染的肺炎」，我們都提到了病毒性肺炎，從2003年的SARS，到2009年的新型H1N1流感病毒，再到2012年的MERS，以及2013年的人感染高致病性H7N9禽流感，21世紀以來的嚴重呼吸道傳染病都與病毒有關，一次次的衝擊提醒著呼吸與危重症科醫生應當充分認識病毒性肺炎。

據估計，全球每年新發病毒性肺炎約200萬例，其中成人和兒童各100萬例 [1]。2017年Musher 等人總結了近百年 CAP 病原譜的歷史變遷發現，1945 年以前 90% 以上的成人 CAP 由肺炎鏈球菌導致，該比例從 1950 年開始下降，目前僅 10%-15% 的 CAP 歸因於肺炎鏈球菌。革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、衣原體、支原體、軍團菌導致的 CAP 約各佔住院 CAP 的 2%-5%。然而25% 的 CAP 病人可檢出病毒 [2]。曹彬教授課題組分別於2012年及2019年兩次通過北京市肺炎監測網及中國肺炎研究平台（CAP-China，www.chinapneumonia.cn）整理我國病毒性肺炎特點，發現明確病原學證據中呼吸道病毒比例在27.5%-37.5% [3,4]，該項結果與美國、歐洲等發達國家類似。這一系列的研究均顯示病毒性肺炎是社區獲得性肺炎中主導地位的病原體。

從上面的資料可以發現，病毒性肺炎引起重症且暴發出現並不罕見，每一次公共事件都帶來嚴峻社會影響。病毒性肺炎發生率在高危患者中的比例與輕症無差異，發病率都非常高。中危和高危患者的病毒檢出率無明顯差異。

從目前可及的嚴重引起公共事件的病毒性肺炎病死率可發現，重症H5N1禽流感接近50%，H7N9禽流感約40%，重症H1N1約10%-15%，SARS冠狀病毒肺炎9.5%，MERS冠狀病毒肺炎超過30%。顯然病毒性肺炎病死率高，需要引起廣泛重視。 

來自曹彬教授課題組的研究成果顯示，915例病毒性肺炎患者中非流感病毒肺炎佔1/3，非流感病毒性肺炎與流感病毒肺炎相比，在入院CURB-65評分、氧合指數、住院期間膿毒症發生率、72小時達臨床穩定、90天內病死率等方面無統計學差異。非流感病毒性肺炎包括呼吸道合胞病毒感、冠狀病毒、副流感病毒、人鼻病毒、人偏肺病毒等。

因此在面對本次「武漢肺炎」時，國家衛健委發布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第二版試行版）中鑒別診斷強調：新型冠狀病毒感染的肺炎主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒感染、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。

2016年我國成人CAP指南反覆強調病原學傾向性判斷。正是基於臨床傾向，在武漢肺炎發生的最早期，專家組迅速判定診治方向為「病毒性肺炎」（2019.12.31衛健委官方公告顯示武漢發生27例不明原因的病毒性肺炎）以及兩版診療方案中反覆強調的臨床特徵（發熱、影像學肺炎、實驗室檢查外周血白細胞不高，淋巴細胞偏低等）均符合下面表格中定位的病毒性肺炎。

病毒性肺炎不同於上述三個病例，以近期在武漢的「網紅肺炎」，新型冠狀病毒性肺炎為例，現有臨床資料顯示此次肺炎多見於中老年患者，相關基礎疾病及呼吸系統以外併發症相對較少。臨床癥狀多為發熱、乏力、乾咳等常見呼吸道癥狀，較少有咽痛、流涕等流感樣癥狀，部分患者因疾病進展逐漸出現明顯呼吸困難。與SARS和MERS類似，實驗室檢查方面均可見外周血白細胞總數正常或偏低，淋巴細胞計數減少，CRP及血沉升高，降鈣素原正常。部分患者可出現轉氨酶、肌酸激酶和肌紅蛋白升高。

影像學特點可以發現SARS冠狀病毒肺炎表現為雙側、磨玻璃狀間質性改變，小葉間隔增厚，類似OP樣改變。 

而MERS肺炎與之類似，均在胸部CT顯示雙肺多葉段瀰漫性磨玻璃改變，肺野外側明顯。

MERS冠狀病毒肺炎

今天新型冠狀病毒肺炎影像學改變更加突出的表現為雙肺瀰漫性磨玻璃改變，而且隨著CT更加頻繁普及檢測，可在早期僅表現為單純磨玻璃影，後期可進展為肺實變等，少見胸腔積液。

上文反覆提到呼吸道病毒在CAP中起著重要作用，我國免疫功能正常成人CAP中病毒性發病率很高，且存在一定人群聚集性，如存在流行病學接觸史應引起高度重視，並進行充分鑒別。

目前正值流感流行季節，恰逢新型冠狀病毒疫情暴發，避免頭重腳輕，因重視「新歡」，而忽略「舊愛」的厚此薄彼的現象，有必要對不同類型病毒性肺炎進行鑒別，尤其是重症流感與新型冠狀病毒肺炎一定需要充分關注。

其實客觀而言，流感的疾病負擔和社會危害一點不亞於本次「武漢肺炎」，馮錄召教授今年對我國流感相關呼吸系統疾病超額死亡進行了分析顯示，中國平均每年 88100（95% CI 84 200–92 000）流感相關呼吸系統疾病超額死亡。其中約71000 （95% CI 67 800–74 100）死亡（80%的超額死亡）發生於60歲以上老人。據美國CDC近期統計分析顯示，自2019年10月至2020年1月，美國已經有1300萬-1800萬人罹患流感，12萬-21萬患者住院，死亡人數6600-17000人，號稱40年來最致命流感。

相比本次冠狀病毒肺炎，重症流感患者常合併基礎疾病，除呼吸衰竭外，還容易出現急性腎損傷、繼發嚴重院內感染、中毒性腦病的嚴重併發症。而且無論甲流、乙流，還是不同亞型流感，均應該引起重視。

影像學方面可能有一定相似性，均為雙側多葉多段受累的間質性改變，形態多樣，包括磨玻璃、實變、纖維化等改變。

不同類型病毒性肺炎臨床表現類似，包括高熱，寒戰，乾咳，呼吸困難等。影像學表現無特異性，但胸部CT顯示異常徵象大於胸片，早期呈現雙側多發磨玻璃病灶，累及肺周圍區域，隨病程進展，因合併細菌或真菌感染，或出現呼吸窘迫綜合征（ARDS）等可能會出現肺實變，及胸腔積液改變。高傳染性、進展速度快、存在群體發病特點的病毒性肺炎需要通過病原學方法來鑒別。因此，快速準確的病原學是鑒別不同病毒性肺炎的核心，而病毒的鑒定通過培養不現實，更直接有效的手段就是分子生物學鑒定。目前包括Xpert平台，Filmarray平台在內的多項病原學快速檢測平台可供臨床選擇，可以實現快速高效的病原鑒定。

下面與大家分享部分病毒性肺炎臨床特徵與影像學改變。

通過不同病毒性肺炎分析和鑒別，可以看出病毒性肺炎的確是引起人群下呼吸道感染的重要病原體，在流感流行與新型冠狀病毒疫情並存的時期，大家一定要火眼金睛準確識別不同類型病毒性肺炎，既要嚴密控制疫情蔓延，又能夠及時準確確診降低百姓焦慮情緒。

向天祈福，希望儘快控制疫情，通過辛勤付出的中國醫護工作者的努力，重視病毒性肺炎，重視呼吸道病毒分子檢測，清晰準確鑒別不同病毒性肺炎，實現戰勝疾病的目的。